: پایگـــاه اطلاع رســـانی یونــس یاوری - فرم

بسمه تعالي

« تقاضا  نامه  »

الف )‌مشخصات درخواست كننده :

نام آموزشگاه                      نام و نام خانوادگي موسس :                 شماره شناسايي پروانه تاسيس :

تاريخ صدور با تمديد پروانه تاسيس :                                            شماره صدور يا تمديد پروانه تاسيس :

عنوان رشته هاي مجاز براساس پروانه تاسيس :                              عنوان حرفه هاي مجاز براساس پروانه تاسيس :

ظرفيت آموزشي آموزشگاه براساس مجوز بهره برداري  .

اينجانب ..............................موسس آموزشگاه فني و حرفه اي آزاد با مشخصات فوق الذكر آقاي / خانم ..................................را جهت مديريت در اين آموزشگاه معرفي نموده و در صورت عدم به كارگيري نامبرده ويا محرز شدن هر گونه تخلف يا سوء استفاده از صدور اين معرفينامه، مجازات ها و تصميمات متخذه را براساس راي هيات نظارت استان و هيات نظارت مركزي مي پذيرم .  

ب) مشخصات متقاضي :

نام :      نام خانوادگي :             تاريخ تولد :               شماره شناسنامه :

دين :           مذهب :          كد ملي :                        تابعيت :

متاهل £         مجرد £                  آخرين مدرك تحصيلي :      رشته تحصيلي :

وضعيت نظام وظيفه عمومي ( ويژه آقايان ) :                معاف :            داراي كارت پايان خدمت :

اينجانب ...............................متقاضي دريافت  ابلاغ  مديريت ضمن تائيد صحت مشخصات خود و مدارك تحصيلي فوق الذكر متعهد         مي گردم و در صورت احراز شرايط و دريافت ابلاغ مديريت از آن صرفاً جهت مديريت در آموزشگاه فوق الذكر استفاده كنم و از عدم اعتبار آن در ساير موارد و يا موسسات آموزشي دولتي و يا غير دولتي آگاهي دارم و در صورت سلب شرايط و يا عدم عملكرد مثبت هيچ گونه ادعايي جهت تمديد پروانه اشتغال ويا عدم ابطال آن نخواهم داشت .

آدرس و شماره تماس متقاضي :

                                                امضاء و اثر انگشت متقاضي

اين برگ پس از تائيد امضاء در دفاتر اسناد رسمي به اداره كل آموزش فني و حرفه اي استان تحويل گردد .

                                                                                                                            محل  مهر و امضاء دفترخانه اسناد رسمي